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Checklist: o que não pode faltar em uma boa nota SOAP
Um guia objetivo para revisar a nota clínica com qualidade, útil tanto na digitação manual quanto na revisão da nota gerada por IA.
Por Equipe Dita
Uma boa nota SOAP é clara, completa e defensável. Seja você digitando do zero ou revisando o rascunho da IA, vale passar este checklist antes de aprovar.
Subjetivo (S)
- Queixa principal em uma frase.
- História da doença atual: início, duração, fatores de melhora/piora.
- Antecedentes relevantes e medicações em uso.
Objetivo (O)
- Sinais vitais e dados mensuráveis.
- Achados do exame físico, positivos e negativos relevantes.
- Resultados de exames, se houver.
Avaliação (A)
- Hipótese diagnóstica (ou diagnóstico) com raciocínio.
- Diagnósticos diferenciais considerados.
Plano (P)
- Conduta: exames, prescrição, encaminhamentos.
- Orientações ao paciente.
- Retorno e sinais de alerta.
Se alguma seção ficou vazia, pergunte-se se é por não se aplicar ou por ter passado batido. A Dita avisa quando há seções vazias antes de você aprovar, uma rede de segurança a mais.